Askep HIV AIDS

Contoh Laporan Kasus HIV AIDS

Oleh : Hendika Safitri

Kasus :

          Pada tanggal 6 februari 2017 Ny. SR masuk kerumah sakit X Padang dengan keluhan diare, mual muntah, demam dan badan lemas ± 1 bulan, sejak sakit BB turun 20 kg. Memburuk selama 5 hari terakhir, klien merasa pusing, nyeri telan, sariawan, nafsu makan turun, sesak, berjalan seperti orang mabuk. Klien mengatakan ini pertama kali klien dirawat dirumah sakit, klien mengatakan tidak pernah menderita hipertensi, TBC, DM, atau penyakit yang mengharuskan dirawat di RS,penyakit yang pernah diderita klien hanya demam dan batuk. Klien mengatakan bahwa keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dan tidak ada keluarga yang  menderita penyakit menular.

A.  Pengkajian

a.      Identitas klien :

Nama                         : Ny. SR

Jenis Kelamin            : Perempuan

Umur                         : 34 tahun

Status Perkawinan    : Sudah Menikah

Pekerjaan                  : Penyanyi

Agam                        : Kristen

Pendidikan Terakhir : SMA

Alamat                      : Lawang

No.Register               : 11252540

Tanggal MRS            : 06-02-2017

Tanggal Pengkajian   : 06-02-2017

b.      Riwayat kesehatan klien :

1.      Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit: badan lemas

2.      Riwayat Penyakit Sekarang:

Klien mengalami diare, mual muntah, demam dan badan lemas ± 1 bulan, sejak sakit BB     turun     20 kg. Memburuk selama 5 hari terakhir, klien merasa pusing, nyeri telan, sariawan, nafsu makan turun, sesak, berjalan seperti orang mabuk. Lalu klien dibawa ke RS X Padang.

3. Riwayat Kesehatan Yang Lalu:

Klien baru MRS pertama kali, sebelumnya klien tidak pernah menderita hipertensi, TBC, DM, atau penyakit yang mengharuskan dirawat di RS,penyakit yang pernah diderita klien hanya demam dan batuk.

    4. Riwayat Kesehatan Keluarga:

Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit seperti klien dan tidak ada keluarga yang  menderita penyakit menular.

  

c. Pola aktivitas sehari-hari

a)      pola tidur dan istirahat

1.Waktu tidur  : klien menghabiskan harinya dengan tidur karena badannya terasa lemas

2. Waktu Bangun        : Klien bangun saat diberi makan dan diberi suntikan obat

3. Masalah tidur          : -

4. Hal-hal yang mempermudah tidur : -

5. Hal-hal yang mempermudah klien terbangun : -

b) pola eliminasi

1. BAB            : Klien BAB di pampers, tinja cair, ganti pampers baru satu kali

2. BAK            : Klien BAK dibantu cateter, produksi urine 650cc/hari

3. Kesulitan BAB/BAK: Klien mengalami diare

4. Upaya/Cara mengatasi masalah tersebut: Pemberian cotrimoxazol 1×960 mg

c) pola makan dan minum

1. Jumlah dan jenis makanan   : makanan lunak, lauk tahu dan telur, sayur, dengan total energy 1000 kkal

2. Waktu pemberian makan     : pukul 06.00, 12.00, 17.00

3. Jumlah dan jenis cairan       : susu 3×200cc, cairan infuse 2000 cc/24 jam

4. Waktu pemberian cairan      : cairan infuse diberikan selama 24 jam

5. Pantangan                            : tidak ada

6. Masalah Makan dan Minum:

a. Kesulitan mengunyah               : ada, klien merasa nyeri karena ada sariawan

b. Kesulitan menelan                    : ada, klien merasa sakit saat menelan

c. Mual dan muntah                     : ada, klien memuntahkan makanan yang diberikan

d. Tidak dapat makan sendiri      : klien disuapi anggota keluarganya

7. Upaya mengatasi masalah : memasang NGT dan memberikan diit cair pada klien

d) kebersihan diri / personal hygine

1. Pemeliharaan badan                 : klien diseka keluarga 1 kali sehari

2. Pemeliharaan gigi dan mulut : klien tidak pernah gosok gigi selam MRS , gigi tampak            kotor, kuning, mulut bau, terdapat kandidiasis

3. Pemeliharaan kuku                   : kuku bersih, panjang

e) pola kegiatan / aktivitas lain

Klien hanya berbaring di tempat tidur dan tidak melakukan aktivitas apapun

f) data psikososial

1. Pola Komunikasi : lancar, namun intensitasnya menurun

2.      Orang yang paling dekat dengan klien: kakak perempuan

3.      Rekreasi : menyanyi

4.      Hobby: menyanyi 

5.      Penggunaan waktu senggang: jalan-jalan ke luar rumah 

6.      Dampak dirawat di Rumah Sakit: klien tidak bisa mengurusi suami dan anaknya di  rumah   dan tidak bisa menyanyi di kafe lagi 

7.      Hubungan dengan orang lain/ Interaksi sosial : hubungan dengan orang lain baik, namun interaksinya dengan orang lain menurun karena kondisinya lemah 

8.      Keluarga yang dihubungi jika diperlukan : kakak perempuan

 

g) data spritual

1.      Ketaatan  Beribadah : klien tidak  menjalankan ibadah selama sakit

2.      Keyakinan  terhadap  sehat sakit : keluarga beranggapan penyakit ini adalah kehendak Tuhan, sehinga tetap harus bersabar dan berusaha untuk mencari kesembuhan

3.      Keyakinan  terhadap  penyembuhan : Keluarga hanya pasrah pada Tuhan dan menyerahkan pada tim medis dan menerima apapun yang terjadi walaupun buruk bagi mereka

           h) pemeriksaan fisik

1.      Kesan umum Keadaan Umum : lemah, komposmetis

2.      Tanda-tanda vital

Suhu Badan  : 38, 5°C                                  Nadi                ; 100x/ menit

Tekanan Darah          : 110/70 mmHg           Respirasi          : 30x/ menit

Tinggi Badan            : 160cm                       Berat Badan    : 48 kg

3. Pemeriksaan kepala dan Leher

a. Kepala dan rambut 

Bentuk kepala         : Simetris

 Ubun-ubun                        : Normal, tidak ada benjolan ataupun lesi

 Kulit kepala           : Bersih

b.   Rambut      : Bersih 

Penyebaran dan keadaan rambut : Penyebaran merata

Bau             : Tidak berbau

Warna         : Hitam

c.    Wajah       : simetris

Warna kulit : sawo matang

          Struktur  Wajah : normal

     d. Mata

1.      Kelengksapan dan kesimetrisan : gerakan mata simetris

2.      Kelopak mata (palpebra)            : normal, tidak ada benjolan

3.      Konjungtiva dan sclera              : konjunctiva anemis, sclera tidak ikterus

4.      Pupil                                           : Isokor

5.      Kornea dan iris                          : RCL/RCTL + (miosis)

6.      Ketajaman penglihatan/Visus    : tidak dikaji

7.      Tekanan bola mata                     : tidak dikaji

    e. Hidung

1.      Tulang hidung dan posisi septum nasi : septum tepat di tengah

2.      Lubang hidung       : simetris, tidak ada ciaran atau serumen yang keluar

3.      Cuping  hidung       : Tidak ada pernapasan cuping hidung

4.      ronchi(+), batuk (-)

f.  Telinga

1.      Bentuk Telinga     : normal

2.      Ukuran Telinga    : normal

3.      Ketegangan telinga          : normal

4.      LubangTelinga     : tidak ada serumen -/-, tidak ada cairan yang keluar dari                

5.      lobang telinga

6.       Ketajaman  pendengaran : menurun

g. Mulut dan Faring :

1.      Keadaan  Bibir : bibir pecah-pecah

2.      Keadaan  Gusi  dan Gigi : gusi dan gigi kotor berwarna kuning

3.      Keadaan  Lidah : terdapat candidiasis

 h. Leher

1.      Posisi Trakhea                     : normal

2.      Tiroid                                  : dalam batas normal

3.      Suara                                   : jelas namun lirih

4.      Kelenjar Lymphe                : terdapat limfedenopati

5.      Vena Jugularis                    : tidak terdapat pembesaran vena jugularis

6.      Denyut Nadi Coratis          : normal, teraba

i. Pemeriksaan Integumen( Kulit) :

1.    Kebersihan                : bersih

2.    Kehangatan               : teraba dingin

3.    Warna                                   : sawo matang

4.    Turgor                                   : baik

5.    Tekstur                                  : lentur, kenyal, padat

6.    Kelembapan              : normal

7.    Kelainan pada kulit   : tidak ada

j. Pemeriksaan Payudara dan Ketiak :

1.      Ukuran dan bentuk payudara : normal

2.      Warna payudara dan Aerola : coklat

3.      Kelainan- kelainan payudara dan Putting : tidak ada benjolan atau lesi, tidak ada     kelainan

4.      Axila dan Clavicula : tidak ada lesi atau benjolan

k. Pemeriksaan Thorax/Dada :

1. Inspeksi Thorak

a.    Bentuk Thorak             : simetris

b.    Pernafasan

       Frekuensi                     : 30×/menit

       Irama                           : reguler          

c.    Tanda-tanda kesulitan bernafas : tidak ada

2.  Pemeriksaan Paru

a.    Palpasi getaran suara (vokal Fremitus) : menurun

b.    Perkusi : sonor

c.    Auskultasi

       Suara nafas      : bronchial

       Suara ucapan   : normal, jelas

       Suara tambahan : ronchi (+)

3.  Pemeriksaan Jantung

a.    Inpeksi dan Palpasi

      Ictus Cordis      : ICS 4-5 mid klavikula sinistra

b.    Perkusi

       Batas-Batas Jantung

c.    Auskultasi

       Bunyi Jantung I           : bunyi tunggal

       Bunyi Jantung II         : bunyi tunggal

Bising/murmur : tidak ada

    Frekuensi denyut jantung : 100×/menit

l. Pemeriksaan Abdomen

a.    Inspeksi

       Bentuk Abdomen        : normal, datar

       Benjolan/massa            : tidak ada

b.    Auskultasi

       Peristaltik Usus                       : 8×/menit

       Bunyi Jantung Anak/BJA       :

c.    Palpasi

       Tanda nyeri tekan        : tidak ada

       Benjolan/massa            : tidak ada

       Tanda-tanda Ascites : tidak ada

       Hepar                           : -

       Lien                             : -

       Titik Mc. Burne           : -

d.   Perkusi

      Suara Abdomen           : dullnes

      Pemeriksaan Ascites     :

m. Pemeriksaan Kelamin dan Daerah Sekitarnya

1.  Genetalia

a. Rambut pubis                      : bersih

b. Meatus Urethra       : terpasang kateter

c. Kelainan-kelainan pada Genetalia Eksterna dan Daerah Inguinal: tidak ada

2.  Anus dan Perineum

a. Lubang Anus                                   : normal, tidak ada hemoroid

b. Kelainan-kelainanpada anus            : tidak ada

c. Perenium                                          : perineum

n. Pemeriksaan Muskuloskeletal (Ekstremitas)

a. Kesimetrisan otot          : simetris

b. Pemeriksaan Oedema    : tidak ada

c. Kekuatan otot                : 4 pada seluruh ekstremitas

d. Kelainan-kelainan pada ekstremitas dan kaku : tidak ada

o. PemeriksaanNeurologi

1. Tingkat kesadaran (secara kwantitatif)            : composmetis

2. Tanda-tanda rangsangan otak (Meningeal Sign) : tidak ada

3. Tingkat kesadaran /GCS : 456

4. Fungsi Motorik : lemah

5. Fungsi sensorik : baik, masih bisa merasakan sentuhan

6. Refleks :

a. Refleks Fisiologis : normal

b. Refleks Patologis : reflek babinski (-), bubinzky 1 dan 2 (-)

p. Pemeriksaan Status Mental

a. Kondisi emosi/perasaan            :  gelisah

b. Orientasi                                   : waktu, tempat dan orang baik

c. Proses berfikir (ingatan, atensi, keputusan, perhitungan) : baik

d. Motifikasi (kemampuan): buruk

e. Bahasa                                      : Jawa

 i. Pemeriksaan penunjang

a. Diagnosa Medis : HIV/AIDS stadium 4

b. Pemeriksaan Diagnostik/ PenunjangMedis:

1. Laboratorium   :

Jenis pemeriksaan	Hasil	Jenis pemeriksaan	Hasil
Darah Hemoglobin Eritrosit (RBC) Leukosit (WBC) Hematokrit (Ht) Trombosit (PLT) MCV MCH MCHC SGOT SGPT Analisa gas darah pH PCO2 PO2 HCO3 Saturasi O2 Suhu Imunoserologi Determine HIV Bioline HIV Oncoprobe HIV CD 4	8,30 g/dl 3,34 106/ μL 6,53 103/ μL 25% 229 103/ μL 74,90 Fl 24,90 pg 33,20 g/dL 117/ μL 51/ μL 7,30 24,0 mmHg 46,1 11,8 mmol/L 77,1% 37 Reaktif Reaktif Reaktif 5 mm3 darah	Urin Warna pH Berat jenis Glukosa Protein Keton Bilirubin Nitrit Urobilin Lekosis Ureum Kreatinin Darah Albumin Tinja Warna Bentuk Epitel Lekosit Parasit Telur cacing Larva Trophozoit Kiste Serat otot Serat makanan	Jernih Kuning 5,5 1,020 - 2+ - - - - - 91,60 mg/dl 3,76 mg/dl 2+ 2,42 g/dl Coklat Cair + + - - - - - - -

2. Rontgen                     : -

3. ECG              : -

4. USG              : -

5. Lain-lain                    : -

j. Penatalaksanaan terapi

1. Omeprazole 1×40 mg

2. Metoclopramide 3×10 mg

3. Fluconazole 1×400 mg

4. Aminofluid 1×500 cc

5. Ceftriaxon 2×1 g

6. Paracetamol 4×500 mg

7. Prednison 2×40 mg

ANALISA DATA

Nama Pasien  : Ny.SW

Umur              : 34 th

No. Reg          : 11252540

DATA PENUNJANG	MASALAH	ETIOLOGI
DS: §  Klien mengeluh sesak nafas DO: TTV: §  RR: 30×/menit §  TD: 110/70mmHg §  N: 100×/menit §  Suhu: 38,5°C §  Terdapat suara napas tambahan : ronchi(+), batuk (-) §  Hasil  pemeriksaan lab: Analisa gas darah: pH: 7,30; Po2: 46,1; HCO3: 11,8 mmol/l Saaturasi O2: 77,1% KU: lemah	Ketidakefektifan bersan jalan napas	Virus HIV ↓  Menyerang limfosit ↓ Immunocompromise   ↓ Invasi kuman pathogen   ↓ Organ target (respiratori) ↓ Infeksi ↓   Mucus berlebih ↓ Ketidakefektifan bersihan jalan napas
DS: §  Kakak klien mengatakan bahwa klien tidak mau makankarena mulutnya sakit, ada sariawan , sakit jika menelan, BB turun ± 20 kg DO: §  Klien tidak mau makan §  Klien memuntahkan makanan yang diberikan  §  Di lidah klien terdapat kandidiasis §  Terdapat limfadenopati §  Klien diare, tinja cair	Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan	Virus HIV   ↓ Menyerang limfosit ↓  Immunocompromise   ↓ Invasi kuman pathogen  ↓ Organ target(gastrointestinal/oral) ↓ Diare/lesi mulut ↓   Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
DS: §  Kakak klien mengatakan bahwa badan adiknya teraba panas DO: §  Suhu: 38,5°C §  Taikardia §  Takipnea §  RR meningkat 30×/menit §  Klien berkeringat banyak	hipertermia	Peningkatan metabolisma penyakit  ↓ hipertermia
DS: - DO: §  KU: lemah §  Klien tidak mampu mengakses kamar mandi §  Ketidakmampuan membersihkan tubuh §  Ketidakmampuan menyuap makanan dari piring ke mulut	Deficit perawatan diri	kelemahan  ↓ Deficit perawatan diri

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien            : Ny.SW

Umur                        : 34 th

No. Reg        : 11252540

NO	DIAGNOSA KEP.	NOC	NIC
1	Ketidakefektifan bersan jalan napas Berhubungan dengan produksi mukus berlebih	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 2×24 jam diharapkan status pernapasan: kepatenan jalan napas dengan criteria hasil: 1.      Frekuensi napas dalam batas normal 2.      Mempunyai suara napas yang jernih 3. Kemudahan dalam bernapas	1.   Monitor tanda-tanda vital 2.   Atur posisi klien semi fawler 3.   Berikan O2 sesuai order 4.    Berikan informasi pada klien dan keluarga tentang larangan merokok di ruang perawatan
2.	Ketidakseimbangan utrisi kurang darikenutuhan tubuh berhubungan dengan diare dan lesi mulut	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3×24 jam diharapkan status gizi: asupan makanan adekuat dengan criteria hasil: 1.      Tidak terjadi mual muntah dan diare 2.       Nafsu makan meningkat 3.  BB dalam batas normal	1.    Monitor kemampuan mengunyah dan menelan 2.    Tingkatkan intake makanan melalui pemasangan selang NGT 3.    Berikan antiemetic sesuai order 4.     Kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan jumlah kalori dan nutrisi harian klien
3.	Hipotermia berhubungan dengan peningkatan metabolisme dan penyakit	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan suhu tubuh dapat diperthankan dalam batas normal  dengan criteria hasil: 1.      Suhu tubuh antara 36-37°C 2.      RR dan nadi dalam batas normal 3. Bebas dari keringat berlebih	1.      Monitor TTV 2.      Kenakan pakaian yang tipis pada klien 3.      Berikan cairan IV sesuai order 4.   Berikan antipiretik sesuai order
4.	Defisit perawatan diri berhubungan dengan kelemahan	Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1×24 jam diharapkan klien dan keluarga mampu merawat diri dengan criteria hasil: §  Klien nampak bersih dan segar §  Klien mampu melakukan perawatan diri sendiri atau dengan bantuan §  Menerima bantuan atau perawatan dari pemberi asuhan	1.    Bantu klien untuk makan dengan menyuapinya 2.    Ganti pakaian dan pampers klien yang sudah kotor 3.    Berikan bantuan sampai klien mampu melakukan perawatan diri atau keluarga bisa membantu 4.    Melibatkan keluarga dalam pemberian asuhan keperawatan