CONTOH KASUS ANALISA DATA KEPERAWATAN JIWA

KASUS :

Tn. K (30 th), masuk ke RSJ HB. Saanin (10 – 07 -2015) untuk ketiga kalinya karena keluyuran & berbicara kacau, yang pertama 2010 karena berteriak teriak. Klien berkali – kali mengatakan dia adalah anak imam bonjol yang sedang diculik, klien ingin kuliah lagi tapi dia tidak lulus SMU, klien malas untuk gosok gigi & mandi. Klien tampak penampilan acak – acak, bila menjawab pertanyaan sering meloncat ide pembicaraan, berbelit – belit, secara cepat dan keras.

ANALISA DATA :

Data Subjektif :

•         Klien mengatakan dia adalah anak imam bonjol yang sedang diculik. 
•         Klien ingin kuliah lagi tapi tidak lulus SMU.

Data Objektif :

•          Penampilan acak – acak.
•          Bila menjawab pertanyaan sering meloncat ide pembicaraan, berbelit belit, secara cepat    dan keras.
•          Keluyuran Berbicara kacau.
•          Klien malas mandi.
•          Klien malas gosok gigi.

PENGKAJIAN : ANALISA Data

DATA	Diagnosa Keperawatan
Data subjektif :          Klien mengatakan dia adalah anak imam bonjol yang sedang diculik. Data objektif :          Bila menjawab pertanyaan sering meloncat ide pembicaraan, berbelit belit, secara cepat dan keras.          Keluyuran Berbicara kacau.	Waham kebesaran.
Data subjektif :          Klien ingin kuliah lagi tapi tidak lulus SMU. Data Objektif :          Penampilan acak – acak.          Klien malas mandi.          Klien malas gosok gigi.	Harga diri rendah kronik.
Data subjektif :          Klien ingin kuliah lagi tapi tidak lulus SMU. Data objektif :  (kerusakan komunikasi verbal )          Bila menjawab pertanyaan sering meloncat ide pembicaraan, berbelit belit, secara cepat dan keras.          Berbicara kacau.	Resiko perilaku kekerasan.

           

POHON DIAGNOSA :

                       

           

                                                                                                     

Diagnosa Keperawatan.

•          Diagnosa keperawatan utama :

  Perubahan proses pikir : waham kebesaran

•          Diagnosa keperawatan :

1.      Harga diri Rendah Kronik.

2.      Resiko Perilaku Kekerasan.

Rencana Asuhan Keperawatan

No	Diagnosa Keperawatan	Tujuan Tujuan                    Kriteria Hasil	Intervensi
1.	Waham Kebesaran	tujuan umum : klien dapat mengontrol wahamnya. Tujuan kusus: 1. Klien dapat    1. Ekspresi wajah Membina               bersahabat, Hubungan             berjabat tangan, Saling percaya      menyebutkan Dengan                  nama.  perawat.	1.                    Salam terapeutik          Perkenalkan diri          Jelaskan tujuan interaksi          Ciptakan lingkungan yang tenang          Buat kontak yang jelas (topik, waktu, tempat).
2.	klien mengidentifikasi kemampuan yang ada.	2.klien dapat      2. Klien  Mengidentifi        bisa diarahkan Kasi kemam         untuk kegiatan Puan yang di                                                            yang   bermanfaat Miliki.	2.          Beri pujian pada penampilan dan kemampuan klien yang realistis.          Diskusikan bersama klien kemampuan yang dimiliki pada waktu lalu dan saat ini yngrealistis.          Tanyakan apa yang biasa dilakukan kemudian dianjurkan untuk melakukan saat ini (kaitkan dengan aktifitas sehari- hari dan perawatan diri).          Jika klien bicara soal wahamnya, dengarkan sampai kebutuhan waham tidak ada. Perlihatkan kepada klien klien sangat penting.
3.	klien dapat mengidentifikasi kebutuhan yang tidak teroenuhi.	3. Klien dapat          klien tampak  memenuhi          nyaman dan kebutuhannya       aman.	Observasi kebutuhan klien sehari- hari          Diskusikan kebutuhan klien yang tidak terpenuhi baik di rumah maupun di rumah sakit. (rasa sakit, cemas, marah)          Hubungkan kebutuhan yang tidak terpenuhi hingga terjadinya waham          Atur situasi agae klien tidak mempunyai waktu untuk menggunakan wahamnya.          Klien dapat berhubungan dengan realitas.
4.	Klien dapat menghadirkan realitas dan membuka pikiran bahwa realita itu lebih benar dari apa yang dipikirkan klien. Sehingga klien dapat menghilangkan waham yang ada.	4.Klien dapat         klien mau untuk berbicara             di ikut sertakan dengan konteks      dalam terapi  yang realitas          aktivitas  (diri, orang lain     kelompok : , waktu )              orientsi realitas.	Berikan pujianpada setiap kegiatan positif yang dilakukan klien.          Klien sudah dapat menggunakan obat dengan benar.          Klien dapat dukungan penuh dari keluarga.

Strategi Pelaksanaan Tindakan Keperawatan Setiap Hari :

A.    Proses Keperawatan.

Kondisi klien :

ü  Diagnosa Subjektif :

•          Klien mengatakan dia adalah anak imam bonjol yang sedang diculik.
•          Klien ingin kuliah lagi tapi tidak lulus SMU.

      ü  Diagnosa Objektif :

•          Penampilan acak – acak.
•          Bila menjawab pertanyaan sering meloncat ide pembicaraan, berbelit belit, secara cepat dan keras.
•          Keluyuran Berbicara kacau.
•          Klien malas mandi.
•          Klien malas gosok gigi.

       ü  Diagnosa Keperawatan : Perubahan proses pikir : waham kebesaran 

Tuk 1 : klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat. 

Tuk 2 : klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki 

Tuk 3 : klien dapat memenuhi kebutuhannya

Tuk 4 : klien dapat berbicara dengan kontaks yang realitas (diri, orang lain, waktu)

         ü  Tindakan keperawatan :

•          membina hubungan saling percaya
•          Mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki oleh klien
•          Menanyakan tentang kebutuhan apa saja yang belum terpenuhi baik dirumah maupun di rumah sakit.
•          Mengajarkan kepada klien untuk membuka pikiran bahwa relita itu benar dari aapa yang di pikirkan sehingga bisa menghilangkan waham yang ada.

B.     Proses Pelaksanaan Tindakan

•        Fase orientasi :

1.      Salam terapeutik : “Assalamualaikum, Tn. K

2.      Evaluasi / validasi : masih ingat dengan hendika? Bagaimana perasaan hari ini?

3.      Kontrak :

a.       Topik :  Baiklah Tn.K bagaimana jika kita berdiskusi masalah waham dan realita ?  untuk waktunya 30 menit saja dari jam 9.00- 9.30. di taman ini. apa Tn, K bersedia?

b.      Tempat :

c.       Waktu :

•          Fase kerja :

Tindakan Keperawatan

1.      Menjelaskan kepada klien apakah yang dimaksud dengan waham “waham adalah suatu pemikiran yang salah terhadap realita yang ada. Misalnya seperti menganggap dirinya adalah seseorang yang ditakuti, tetapi sebenernya tidak.

2.      Siapakah yang TN. K sebut sebagai anak imam bonjol?

3.      Nah ! berarti Tn.K dilahirkan dan dibesarkan di dalam keluarga tuanku imam bonjol dong? Padahal di status disini tertulis anda adalah dari keluarga Tn. K.

4.      Saya mengerti apa yang Tn. K maksudkan. Tetapi yang Tn.K alami itu sama dengan yang saya jelaskan barusan tadi, jadi ayah Tn.K bukanlah tuanku imam bonjol.

5.      Saya paham apa yang Tn.K inginkan. Tapi yang perlu di ketahui saat ini yang dinyatakan anak nya tuanku imam bonjol tidak ada. Yang ada hanyalah Tn. K dari keluarga Tn. K saja dan tidak memiliki ikatan keluarga apapun dengan tuanku imam bonjol. Begitu Tn.K ya?

•          Fase terminasi.

1.      Evaluasi klien (subjektif) : “ok, saya rasa Tn. K sudah sedikit mengenal tentang waham dan realita dan Tn. K pun sudah mengenal siapakah Tn. K sebenarnya”.

2.      Evaluasi perawat (objektif) : sekarang coba sebutkan apa yang dimaksud dengan waham? Benar sekali. Apakah Tn.K sudah paham apa yang Tn.K alami sekarang?

3.      Rencana tindak lanjut : baiklah Tn. K saya rasa Tn.K sudah mampu membedakan antara waham dengan realita.

4.      Kontrak yang akan datang : nah Tn.K  saya rasa ngobrol kali ini sudah cukup. Sudah 30 menit. Nah nanti siang kita akan bertemu lagi jam 14.00 siang setelah makan siang disini ya Tn.K? Nanti kita akan membahas cara menghilangkan waham. Bagaimana Tn.K setuju?

Tempat :

Topik (TUK selanjutnya) :

CATATAN PERKEMBANGAN

TGL / JAM	IMPLEMANTASI	EVALUASI	PARAF
27-10-2015	Dx : Keperawatan 1.      Waham kebesaran. 2.      Harga diri rendah kronik. 3.      Resiko perilaku kekerasan. TUK : Tuk1 : Tuk 1 : klien dapat membina hubungan saling percaya dengan perawat Tuk 2 : klien dapat mengidentifikasi kemampuan yang dimiliki Tuk 3 : klien dapat memenuhi kebutuhannya Tuk 4 : klien dapat berbicara dengan kontaks yang realitas (diri, orang lain, waktu)
	·         Perawat menanyakan apakah yang dimaksud dengan waham ·          Perawat mengidentifikasi klien tentang perbedaan waham dengan realita ·         dst	S : klien berkali – kali mengatakan dia adalah anak imam bonjol yang sedang diculik. O : ·         Bila menjawab pertanyaan sering meloncat ide pembicaraan, berbelit belit, secara cepat dan keras. ·         Keluyuran Berbicara kacau.
	A.    Klien mampu : ·         Sp 1 tercapai sebagian P : pr untuk klien : rencana tindak lanjut : (intervensi yang harus dilatih) klien bisa membedakan antara waham dengan realita. ·   Pr untuk perawat : kontrak yang akan datang. Waktu : jam 14.00, Tempat : di taman Topik (TUK selanjutnya) : cara menghilangkan waham.